Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Приложение N 3 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.09.2012 N 335



Записи    выполняются    на    русском    языке
печатными  буквами   чернилами  черного  цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой    ручки.   Допускается     применение
печатающих устройств.
Записи  не  должны  заходить  за пределы границ
ячеек,    предусмотренных      для     внесения
соответствующих записей.---               В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
---                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          (наименование территориального органа Фонда
                          социального страхования Российской Федерации)                 От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                               (полное наименование организации
                           (обособленного подразделения) или Ф.И.О.
                               страхователя - физического лица)---         Заявление о возмещении расходов на выплату пособия          ---
---                   по временной нетрудоспособности                   ---Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения  об  особенностях  назначения  и
выплаты  в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,
утвержденного   постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
21.04.2011  N  294,  возместить  произведенные  за счет собственных средств
дополнительные  расходы  на выплату пособия по временной нетрудоспособности
за  первые 3 дня (в размере _________ руб. _____ коп.), обеспечение которых
должно   осуществляться   за   счет  средств  межбюджетных  трансфертов  из
федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования
Российской Федерации.                      Сведения о получателях пособия:----------------------------------------------------------------------------------------
¦    Начало периода   ¦     Конец периода   ¦ Сумма пособия за  ¦ Расходы на пособие за¦
¦      временной      ¦      временной      ¦   первые 3 дня    ¦первые 3 дня временной¦
¦  нетрудоспособности ¦  нетрудоспособности ¦     временной     ¦  нетрудоспособности, ¦
¦     (дд-мм-гггг)    ¦     (дд-мм-гггг)    ¦нетрудоспособности,¦     произведенные    ¦
¦                     ¦                     ¦    выплаченная    ¦  страхователем сверх ¦
¦                     ¦                     ¦     работнику     ¦  норм, установленных ¦
¦                     ¦                     ¦  (в руб. и коп.)  ¦ законодательством, и ¦
¦                     ¦                     ¦                   ¦ подлежащие возмещению¦
¦                     ¦                     ¦                   ¦    (в руб. и коп.)   ¦
+---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+
¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  --- --- ¦
¦1. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦   работника         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ---.---.¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦  --T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦
¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦   ¦
¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦  L-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
¦                     ¦                     ¦     руб.     коп. ¦      руб.     коп.   ¦
+---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+
¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  --- --- ¦
¦2. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦   работника         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ---.---.¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦  --T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦
¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦   ¦
¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦  L-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
¦                     ¦                     ¦     руб.     коп. ¦      руб.     коп.   ¦
+---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+
¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  --- --- ¦
¦3. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦   работника         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ---.---.¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦  --T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦
¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦   ¦
¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦  L-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
¦                     ¦                     ¦     руб.     коп. ¦      руб.     коп.   ¦
+---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+
¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  --- --- ¦
¦4. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦   работника         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ---.---.¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦  --T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦
¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦   ¦
¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦  L-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
¦                     ¦                     ¦     руб.     коп. ¦      руб.     коп.   ¦
+---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+
¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  --- --- ¦
¦5. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦   работника         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ---.---.¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦  --T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦
¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦   ¦
¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦  L-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
¦                     ¦                     ¦     руб.     коп. ¦      руб.     коп.   ¦
+---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+
¦                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  --- --- ¦
¦6. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦   работника         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ---.---.¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦  --T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦
¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦   ¦
¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦  L-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
¦                     ¦                     ¦     руб.     коп. ¦      руб.     коп.   ¦
----------------------+---------------------+-------------------+----------------------+
                                                        ¦       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
                                                        ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦¦
                                                        ¦       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
                                                        ¦               руб.       коп.¦
                                                        -----------------------------------  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                                                    ---
---  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                                                    ------                                                                     ---
---                      Сведения о страхователе:                       ---                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                  --T-T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                  L-+-+-+-+--     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     L-+-+-+-+-+-+-+-+--Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
       --T-T-T-T-T-¬
Индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+-+--
       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регион ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
               --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Населенный     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
пункт          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Улица    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
    --T-T-T-T-T-T-T-¬        --T-T-¬          --T-T-¬          --T-T-T-T-T-¬
Дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ ¦ Строение ¦ ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+--          L-+-+--          L-+-+-+-+-+--               Банковские реквизиты для перечисления средств
                 на возмещение расходов на выплату пособия
                      по временной нетрудоспособностиНаименование банка:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
       --T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+--      L-+-+-+-+-+-+-+-+--
                             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Лицевой счет организации <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    --------------------------------
    <*>  Заполняется  организацией, у которой открыт лицевой счет в органах
Федерального  казначейства  в  соответствии  с  бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.                                                 --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-¬
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (¦ ¦ ¦ ¦)¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхователя (уполномоченного представителя)     L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+--Документы представил:
                                                                            -----------------------
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного  ¦                     ¦
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его             ¦                     ¦
уполномоченного представителя):                                             ¦                     ¦
__________________________________________________________________________  ¦______________ М.П.  ¦
__________________________________________________________________________  ¦    подпись          ¦
__________________________________________________________________________  ¦                     ¦
                                                                            ¦                     ¦
                                                                            --------------------------  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                        ---                         ---
---  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                        ---                         ---


 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru