Приложение N 4 к Положению о порядке лицензирования экологической деятельности в г. Москве

                    ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ
                        (для физического лица)

     Заявитель _______________________________________________________
                             (Ф.И.О.)

паспорт серии _______ No. ___________ выданный "___"__________ 19__ г.
_____________________________________________________________________,
                             (кем выдан)

проживающий по адресу ________________________________________________
телефон ______________, зарегистрированный в качестве предпринимателя,
занимающегося индивидуальной трудовой деятельностью, в _______________
______________________________________________________________________
                         (место регистрации)

регистрационное свидетельство No. _______ от "____"__________ 199__ г.
просит выдать лицензию сроком на ________________ лет на осуществление
деятельности на территории Москвы  по  следующим  видам  экологической
деятельности:
______________________________________________________________________
                  (виды работ согласно приложению 1)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Всего представлено _________ документов на _______ листах.

     Подпись заявителя _______________________________________________

     Председатель Москомприроды                   А.Г. Ишков