Участникам торгов на _____________________
                                                          (наименование
                                                     организатора торговли)

                                 от _______________________________________
                                            (наименование заявителя)
                                 адрес: ___________________________________
                                 тел.: _______________ факс: ______________
                                 адрес эл. почты: _________________________

                                  Заявка
            на поддержание цен, спроса, предложения или объема
            торгов финансовым инструментом, иностранной валютой
                              и (или) товаром

    Руководствуясь  п. 1.2 Положения о Порядке  и условиях поддержания цен,
спроса,  предложения или объема торгов финансовым инструментом, иностранной
валютой  и  (или)  товаром,  утвержденного  Приказом  Федеральной службы по
финансовым  рынкам  от  21.01.2011  N  11-2/пз-н, просьба поддержать в ходе
торгов на _________________________________________________________________
                         (наименование организатора торговли)
(цены/спрос/предложение/объем торгов)  следующим  финансовым   инструментом
(иностранной валютой и (или) товаром): ____________________________________
на уровне ________________________________________________________________.

    "___"__________ ____ г.

_________________________        _______________/_________________________/
       (должность)                  (подпись)             (Ф.И.О.)
                                                  М.П.